ലോക്കൗട്ട് പ്രക്രിയ ഒഴിവാക്കിയത്, ഒരൊറ്റ തെറ്റ് പരിഹരിക്കാനാകാത്ത ദുരന്തത്തിലേക്ക് നയിച്ചു.

ലോക്കിംഗ് പ്രക്രിയ ഒഴിവാക്കിയത്, ഒരൊറ്റ പിഴവ് പരിഹരിക്കാനാകാത്ത ഒരു ദുരന്തത്തിലേക്ക് നയിച്ചു.
2025 നവംബർ 26 ന് പുലർച്ചെ 3:50 ന്, എന്റർപ്രൈസിലെ 1,300 ടൺ ഭാരമുള്ള ഒരു ഓട്ടോമേറ്റഡ് സ്റ്റാമ്പിംഗ് പ്രൊഡക്ഷൻ ലൈനിൽ ഒരു ബ്ലോക്ക് തകരാർ സംഭവിച്ചു. മെയിന്റനൻസ് തൊഴിലാളിയായ ജിയാങ് മോൾഡുകൾ വൃത്തിയാക്കാനും ഡീബഗ് ചെയ്യാനും ഉപകരണങ്ങളിൽ പ്രവേശിച്ചു. ദേശീയ സുരക്ഷാ ഉൽ‌പാദന ചട്ടങ്ങളും എന്റർപ്രൈസസിന്റെ ആന്തരിക സുരക്ഷാ സംവിധാനവും അനുസരിച്ച്, ഉപകരണങ്ങളുടെ അറ്റകുറ്റപ്പണി LOTO ലോക്കൗട്ട് ടാഗ്ഔട്ട് പ്രക്രിയയെ പൂർണ്ണമായും പാലിക്കണം: പ്രധാന വൈദ്യുതി വിതരണം വിച്ഛേദിക്കുക, ഊർജ്ജ സ്രോതസ്സ് വിച്ഛേദിക്കുക, മുന്നറിയിപ്പ് ലേബലുകൾ തൂക്കിയിടുക, ഓപ്പറേറ്റിംഗ് ഉദ്യോഗസ്ഥർ വ്യക്തിഗത സുരക്ഷാ ലോക്കുകൾ മാത്രം സ്ഥാപിക്കുക, ഉപകരണങ്ങളുടെ ശേഷിക്കുന്ന മർദ്ദം പുറത്തുവിടുക, തുടർന്ന് അറ്റകുറ്റപ്പണികൾ നടത്തുക.
എന്നിരുന്നാലും, ഓൺ-സൈറ്റ് ടീം അംഗങ്ങൾക്ക് പൊതുവെ ഭാഗ്യവശാൽ ഒരു മാനസികാവസ്ഥ ഉണ്ടായിരുന്നു, പ്രധാന പവർ സപ്ലൈ വിച്ഛേദിക്കാതെ, ലോക്ക് ചെയ്യാതെ, മെയിന്റനൻസ് മുന്നറിയിപ്പ് അടയാളം തൂക്കിയിടാതെ, LOTO സുരക്ഷാ ലോക്കുകളോ, എക്സ്റ്റൻഷൻ ലോക്ക് ഹുക്കുകളോ, മാനേജ്മെന്റ് ലോക്ക് സ്റ്റേഷൻ ഉപകരണങ്ങളോ ഉപയോഗിക്കാതെ, ഓൺ-സൈറ്റ് എമർജൻസി സ്റ്റോപ്പ് ബട്ടൺ അമർത്തുക മാത്രമാണ് ചെയ്തത്. പുലർച്ചെ 4:45 ന് അറ്റകുറ്റപ്പണി ഒരു മണിക്കൂർ നീണ്ടുനിന്നു, പ്രൊഡക്ഷൻ ലൈൻ സൂപ്പർവൈസർ ഷൗ മെയിൻ എമർജൻസി സ്റ്റോപ്പ് സ്വിച്ച് പുനഃസജ്ജമാക്കി, വർക്ക്ഷോപ്പ് യന്ത്രങ്ങളുടെ ഉച്ചത്തിലുള്ള ശബ്ദവും ഓൺ-സൈറ്റ് ആശയവിനിമയത്തിലെ തടസ്സവും കാരണം, അറ്റകുറ്റപ്പണി പൂർത്തിയായി എന്ന് ഓപ്പറേറ്റർ തെറ്റായി വിധിക്കുകയും ഉപകരണ സുരക്ഷാ വാതിൽ നേരിട്ട് അടയ്ക്കുകയും സ്റ്റാമ്പിംഗ് പ്രൊഡക്ഷൻ ലൈൻ ആരംഭിക്കുകയും ചെയ്തു.
ഈ സമയത്ത്, ജിയാങ് ഇപ്പോഴും മെഷീൻ ടൂളിന്റെ മോൾഡ് ഓപ്പറേഷൻ ഏരിയയിലായിരുന്നു. ഉപകരണങ്ങൾ തൽക്ഷണം പൂപ്പൽ അടച്ചു, വലിയ ഞെരുക്കൽ ശക്തി സൃഷ്ടിച്ചു. അറ്റകുറ്റപ്പണി നടത്തുന്നവർക്ക് ഒഴിഞ്ഞുമാറാൻ സമയമില്ലായിരുന്നു, കൂടാതെ സ്ഥലത്തുതന്നെ ഗുരുതരമായ മെക്കാനിക്കൽ കംപ്രഷൻ അനുഭവപ്പെട്ടു. 120 പേരുടെ രക്ഷാപ്രവർത്തനത്തിന് ശേഷം, ശ്രമങ്ങൾ നടത്തിയിട്ടും അവർ മരിച്ചുവെന്ന് സ്ഥിരീകരിച്ചു.
ആഴത്തിലുള്ള വിശകലനം: നാല് പ്രധാന LOTO മാനേജ്മെന്റ് പഴുതുകൾ സംയോജിപ്പിച്ചു, സുരക്ഷാ പ്രതിരോധ രേഖ പൂർണ്ണമായും നഷ്ടപ്പെട്ടു.
അന്വേഷണ സംഘം സ്ഥലത്തുതന്നെ അന്വേഷണം നടത്തി, വീഡിയോ ദൃശ്യങ്ങൾ നിരീക്ഷിച്ചു, ഉദ്യോഗസ്ഥരെ ചോദ്യം ചെയ്തു, അപകടത്തിലെ ഒന്നിലധികം തലത്തിലുള്ള ലംഘനങ്ങൾ കണ്ടെത്തി, എല്ലാം എന്റർപ്രൈസസിന്റെ LOTO ലോക്കൗട്ട് ടാഗ്ഔട്ട് സിസ്റ്റത്തിന്റെ വ്യവസ്ഥാപിത പരാജയത്തിലേക്ക് വിരൽ ചൂണ്ടുന്നു:
ജീവനക്കാരുടെ സുരക്ഷാ അവബോധം കുറവായിരുന്നു, അവർ പതിവായി LOTO യുടെ പ്രധാന ഘട്ടങ്ങൾ ഒഴിവാക്കി.
"എമർജൻസി സ്റ്റോപ്പ് ബട്ടൺ മാത്രം അമർത്തുക, LOTO ടാഗ്ഔട്ട് ചെയ്യരുത്" എന്ന നിയമലംഘന ശീലം ടീം വളരെക്കാലമായി രൂപപ്പെടുത്തിയിരുന്നു. തകരാർ താൽക്കാലികമായി വൃത്തിയാക്കുന്നതിന് ബുദ്ധിമുട്ടുള്ള ലോക്കിംഗ് പ്രക്രിയ ആവശ്യമില്ലെന്നും എമർജൻസി സ്റ്റോപ്പ് സ്വിച്ച് താൽക്കാലികമായി വൈദ്യുതി വിതരണം വിച്ഛേദിച്ചുവെന്നും, പ്രധാന സർക്യൂട്ട് ഇപ്പോഴും ഊർജ്ജസ്വലമാക്കിയിട്ടുണ്ടെന്നും, ആകസ്മികമായി സ്റ്റാർട്ടപ്പ് ചെയ്യാനുള്ള സാധ്യതയുണ്ടെന്നും മെയിന്റനൻസ് ജീവനക്കാർ പൊതുവെ വിശ്വസിച്ചിരുന്നു; വർക്ക്ഷോപ്പ് ഒരു സ്റ്റാൻഡേർഡ് മാനേജ്മെന്റ് ലോക്കൗട്ട് സ്റ്റേഷൻ (കേന്ദ്രീകൃത ലോക്ക് മാനേജ്മെന്റ് സ്റ്റേഷൻ), സുരക്ഷാ ലോക്കറുകൾ, മൾട്ടി-പേഴ്‌സൺ എക്സ്റ്റൻഷൻ ലോക്ക് ഹുക്കുകൾ, മുന്നറിയിപ്പ് ലേബലുകൾ എന്നിവ ക്രമരഹിതമായി കൂട്ടിയിട്ടിരുന്നില്ല, ഇത് ജീവനക്കാർക്ക് ആക്‌സസ് ചെയ്യാൻ അസൗകര്യമുണ്ടാക്കുകയും പ്രവർത്തന ലംഘനത്തെ കൂടുതൽ പ്രോത്സാഹിപ്പിക്കുകയും ചെയ്തു.
എന്റർപ്രൈസസിന്റെ LOTO മാനേജ്മെന്റ് സിസ്റ്റം കടലാസിൽ നടപ്പിലാക്കി.
എന്റർപ്രൈസിന് എനർജി ഐസൊലേഷൻ പ്രവർത്തന നടപടിക്രമങ്ങൾ എഴുതിത്തന്നു, പക്ഷേ ഓരോ ഉപകരണങ്ങൾക്കും പ്രത്യേക ലോക്കിംഗ് പോയിന്റുകൾ വിഭജിച്ചില്ല, എക്സ്റ്റൻഷൻ ലോക്ക് ഹുക്കുകൾ, സർക്യൂട്ട് ബ്രേക്കർ ലോക്കുകൾ, സ്റ്റാമ്പിംഗ് മെഷീനുകൾക്കുള്ള വാൽവ് ലോക്കുകൾ തുടങ്ങിയ മതിയായ പൊരുത്തപ്പെടുന്ന LOTO ഉപകരണങ്ങൾ നൽകിയില്ല; സ്ഥിരമായ ലോക്ക് സ്റ്റോറേജ് വർക്ക്സ്റ്റേഷൻ ഇല്ലായിരുന്നു, സുരക്ഷാ ലോക്കുകളുടെ എണ്ണം അപര്യാപ്തമായിരുന്നു, ഒന്നിലധികം ആളുകൾ അറ്റകുറ്റപ്പണികൾ നടത്തുമ്പോൾ ഇന്റർലോക്കിംഗ് എക്സ്റ്റൻഷൻ ലോക്ക് ഹുക്ക് ഇല്ലായിരുന്നു, വൺ-പേഴ്‌സൺ-വൺ-ലോക്കും ജോയിന്റ് ലോക്കിംഗും നേടാൻ കഴിഞ്ഞില്ല.
സുരക്ഷാ പരിശീലനവും ഓൺ-സൈറ്റ് മേൽനോട്ടവും തീരെ ഉണ്ടായിരുന്നില്ല.
പുതിയതും പഴയതുമായ ജീവനക്കാർക്കുള്ള പ്രത്യേക LOTO പരിശീലനം വെറും ഔപചാരികത മാത്രമായിരുന്നു, വൈദ്യുതി സർക്യൂട്ട് നിർത്തുക - ഒറ്റപ്പെടുത്തുക - പൂട്ടുക - പരിശോധിക്കുക എന്നിവയൊന്നും യഥാർത്ഥ രീതിയിലല്ലായിരുന്നു. രാത്രി ഷിഫ്റ്റ് അറ്റകുറ്റപ്പണി സമയത്ത്, മുഴുവൻ സമയ സുരക്ഷാ സൂപ്പർവൈസറെ നിയോഗിച്ചിരുന്നില്ല, ടീമുകൾക്കിടയിൽ ഏകീകൃത അറ്റകുറ്റപ്പണി സ്ഥിരീകരണ സംവിധാനം ഉണ്ടായിരുന്നില്ല, കൂടാതെ പ്രവർത്തന വിവരങ്ങൾ വാക്കാലുള്ള കൈമാറ്റം മാത്രമാണ് ഉപയോഗിച്ചത്, ഇത് വിവര വ്യതിയാനത്തിന് സാധ്യതയുള്ളതായിരുന്നു.
ദൈനംദിന സുരക്ഷാ പരിശോധനകളിൽ LOTO ലംഘന അപകടസാധ്യതകൾ പരിശോധിച്ചില്ല.
വർക്ക്ഷോപ്പ് സുരക്ഷാ പരിശോധന ഉപകരണ ശേഷിയിൽ മാത്രം ശ്രദ്ധ കേന്ദ്രീകരിച്ചു, അറ്റകുറ്റപ്പണി പ്രവർത്തനങ്ങളിലെ ലോക്കിംഗ് നടപ്പിലാക്കുന്നത് ഒരിക്കലും പരിശോധിച്ചില്ല. ദീർഘകാല സുരക്ഷിതമല്ലാത്ത അറ്റകുറ്റപ്പണികൾ, സുരക്ഷാ സംരക്ഷണം മറികടക്കൽ തുടങ്ങിയ ഗുരുതരമായ ലംഘനങ്ങൾക്ക്, അവ നിർത്തുകയോ വിലയിരുത്തുകയോ ചെയ്തില്ല, കാലക്രമേണ, ഒരു പ്രധാന സുരക്ഷാ അന്ധത രൂപപ്പെട്ടു.