ഒരു രാസ അപകടത്തിന്റെ അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ട്

ഒരു രാസ അപകടത്തിന്റെ അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ട്

2020 നവംബർ 2 ന് ബെയ്ഹായ് എൽഎൻജി കമ്പനി ലിമിറ്റഡിൽ ഉണ്ടായ ഒരു വലിയ തീപിടുത്ത അപകടത്തെക്കുറിച്ചുള്ള അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ട് ഗ്വാങ്‌സി ഷുവാങ് ഓട്ടോണമസ് റീജിയൻ എമർജൻസി മാനേജ്‌മെന്റ് ഡിപ്പാർട്ട്‌മെന്റിന്റെ ഔദ്യോഗിക വെബ്‌സൈറ്റ് പുറത്തിറക്കി. റിപ്പോർട്ട് അനുസരിച്ച്, 7 പേർ മരിച്ചു, 2 പേർക്ക് ഗുരുതരമായി പരിക്കേറ്റു, നേരിട്ടുള്ള സാമ്പത്തിക നഷ്ടം 20.293 ദശലക്ഷം യുവാൻ ആയിരുന്നു.

അപകടത്തിന്റെ ഉടനടി കാരണം

പദ്ധതിയുടെ രണ്ടാം ഘട്ടം നടപ്പിലാക്കുമ്പോൾ, ഐസൊലേഷൻ വാൽവ് തുറക്കുകയും, ലോ-പ്രഷർ എക്സ്റ്റേണൽ ട്രാൻസ്മിഷൻ മാനിഫോൾഡിലെ എൽഎൻജി (ദ്രവീകൃത പ്രകൃതിവാതകം) മുറിച്ച പൈപ്പ് വായിൽ നിന്ന് പുറന്തള്ളപ്പെടുകയും, ഇഗ്നിഷൻ എനർജി സാധ്യമാകുമ്പോൾ എൽഎൻജി ആറ്റമൈസ്ഡ് എയർ പിണ്ഡത്തിന്റെയും വായുവിന്റെയും മിശ്രിതം ജ്വലനം സൃഷ്ടിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു.

അപകടത്തിന്റെ പരോക്ഷ കാരണം

തെറ്റായ വാൽവ് ഐസൊലേഷൻ രീതി, ഇൻസ്ട്രുമെന്റ് ഇന്റർലോക്കിന്റെ വ്യവസ്ഥകൾ പാലിക്കാത്ത ഇൻസ്ട്രുമെന്റ് എഞ്ചിനീയർ പരിശോധനയ്ക്കും അംഗീകാര നടപടിക്രമങ്ങൾക്കും ഓപ്പറേറ്റിംഗ് നടപടിക്രമങ്ങൾക്കും അനുസൃതമല്ല, ചൂടുള്ള ജോലി സാഹചര്യങ്ങൾ അപര്യാപ്തമാണെന്നും സുരക്ഷാ അപകടസാധ്യതാ ബോധവും നിയന്ത്രണവും അപര്യാപ്തമാണെന്നും സ്ഥിരീകരിച്ചു, "ചെറുകിട ബിസിനസ്സ് ഉടമകൾ വലിയ കരാർ" തൊഴിൽ ഉൽ‌പാദന ഓർഗനൈസേഷൻ മോഡ് സുരക്ഷിതമാക്കുന്നു ഉൽ‌പാദന മാനേജ്‌മെന്റ് ഉത്തരവാദിത്ത നിർവ്വഹണം നിയുക്ത സ്ഥാനത്ത് എത്തുന്നില്ല, കോൺട്രാക്ടർ മാനേജ്‌മെന്റ് നിയുക്ത സ്ഥാനത്ത് എത്തുന്നില്ല, മുതലായവ.

അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ടിൽ പരാമർശിച്ചിരിക്കുന്നത്

ആ ദിവസം രാവിലെ, ഇൻസ്ട്രുമെന്റ് എഞ്ചിനീയർ ലായ് സിയാവോലിൻ തുടർ പരിശോധന, ഇൻസ്ട്രുമെന്റ് ഇന്റർലോക്കിംഗ് വർക്ക് ടിക്കറ്റിന്റെ സ്ഥിരീകരണം തുടങ്ങിയ നടപടിക്രമങ്ങളുടെ ഒരു പരമ്പര നടത്തിയില്ല, മറിച്ച് എഞ്ചിനീയർ സ്റ്റേഷനിൽ പ്രവേശിച്ച് മറ്റ് ഇൻസ്ട്രുമെന്റ് എഞ്ചിനീയർമാരുടെ മേൽനോട്ടമില്ലാതെ ഒറ്റയ്ക്ക് പ്രവർത്തിച്ചു.

11:44 മിനിറ്റും 48 സെക്കൻഡും കഴിഞ്ഞപ്പോൾ, ലായ് സിയാവോലിൻ SIS സിസ്റ്റം പ്രവർത്തിപ്പിച്ച് 0301-XV-2001 എന്ന വാൽവ് നിർബന്ധിതമായി അടച്ചു. ഉടൻ തന്നെ, 0301-XV-2001 എന്ന വാൽവ് തുറക്കുകയും LNG സ്പ്രേ ചെയ്യാൻ തുടങ്ങുകയും ചെയ്തു. 11:45 മിനിറ്റ് 00 സെക്കൻഡിൽ, വാൽവ് പൂർണ്ണമായും തുറന്നു. LNG കുത്തിവച്ചതിന് ഏകദേശം 10 സെക്കൻഡ് കഴിഞ്ഞ്, TK-02 സംഭരണ ​​ടാങ്കിന് മുന്നിലുള്ള പ്ലാറ്റ്‌ഫോമിൽ തീ പടർന്നു. TK-02 സംഭരണ ​​ടാങ്കിന് മുന്നിലുള്ള പ്ലാറ്റ്‌ഫോമിൽ ലിയാങ് ഉൾപ്പെടെ 8 പേരും ടാങ്കിന് മുകളിൽ ടിയാൻ ഉൾപ്പെടെ 1 പേരും ഉണ്ടായിരുന്നു, LNG തീപിടിച്ചപ്പോൾ.

റിപ്പോർട്ട് പറഞ്ഞു

ഈ അപകടത്തിൽ, സിനോപെക് സോങ്‌യുവാൻ പെട്രോളിയം ബ്യൂറോ നാച്ചുറൽ ഗ്യാസ് ടെക്‌നോളജി സർവീസ് സെന്റർ, ബെയ്‌ഹായ് എൽഎൻജി കമ്പനി, സിനോപെക് ടെൻത്ത് കൺസ്ട്രക്ഷൻ, ഹെനാൻ ഹോങ്‌യു, സിചുവാൻ യിറ്റോംഗ്, സിനോപെക് ഗ്വാങ്‌ഷോ എഞ്ചിനീയറിംഗ്, ക്വിംഗ്‌ഡാവോ ട്രാൻസോഷ്യൻ എന്നിവിടങ്ങളിൽ നിയമവിരുദ്ധവും നിയമവിരുദ്ധവുമായ സാഹചര്യങ്ങളുണ്ട്. അവയിൽ, സിനോപെക്കിലെ സോങ്‌യുവാൻ പെട്രോളിയം ബ്യൂറോയുടെ നാച്ചുറൽ ഗ്യാസ് ടെക്‌നിക്കൽ സർവീസ് സെന്റർ ഇൻസ്ട്രുമെന്റ് ഇന്റർലോക്കിംഗ് പ്രൊട്ടക്ഷൻ സിസ്റ്റത്തിന്റെ മാനേജ്‌മെന്റ് നിയന്ത്രണങ്ങൾ ലംഘിക്കുകയും നിയന്ത്രണങ്ങൾക്കനുസൃതമായി ഇൻസ്ട്രുമെന്റ് ഇന്റർലോക്കിംഗിന്റെ അംഗീകാര നടപടിക്രമം കർശനമായി നടപ്പിലാക്കുകയും ചെയ്തില്ല. ഇന്റർലോക്കിംഗ് ഓപ്പറേഷൻ ടിക്കറ്റിന്റെ അംഗീകാരം പൂർത്തിയാകുന്നതിന് മുമ്പ് ഇൻസ്ട്രുമെന്റ് എഞ്ചിനീയർ ലായ് സിയാവോലിൻ നിർബന്ധിത ഇന്റർലോക്കിംഗ് പ്രവർത്തനം നടത്തി, രക്ഷിതാവ് ഉണ്ടായിരുന്നില്ല.

ഒരു പ്രത്യേക പ്രൊഫഷനിലെ കെമിക്കൽ എച്ച്എസ്ഇ വിദഗ്ധരുടെ ഒരു സംഘം അപകടത്തെക്കുറിച്ച് പ്രത്യേകം ചർച്ച ചെയ്തു. ഓരോ വിദഗ്ദ്ധന്റെയും പ്രസംഗങ്ങൾ കണ്ടതിനുശേഷം, ഞാൻ ധാരാളം കാര്യങ്ങൾ പഠിച്ചു. വിശകലനവും സംഗ്രഹവും ഇതാ:
1. അപകടകരമായ ഊർജ്ജ സ്രോതസ്സുകളെ ഫലപ്രദമായി ഒറ്റപ്പെടുത്താതെയാണ് ഈ അപകടം സംഭവിച്ചത്. SIS സിസ്റ്റത്തിലെ ESD അടിയന്തര ഷട്ട്ഡൗൺ സിസ്റ്റത്തിന്റെ ലോജിക്കിൽ പ്രശ്നങ്ങളുണ്ടായിരുന്നു, കൂടാതെ ബ്ലൈൻഡ് പ്ലേറ്റ് പമ്പിംഗ് ഒരു പങ്കു വഹിക്കുന്നതിൽ പരാജയപ്പെട്ടു. ഏറ്റവും പ്രധാനമായി, "സിസ്റ്റത്തെ" അമിതമായി വിശ്വസിക്കരുത്, ഏതൊരു സിസ്റ്റത്തിനും പരാജയപ്പെടാനുള്ള സാധ്യതയുണ്ട്.ലോട്ടോട്ടോ(ലോക്കോഔട്ട്/ടാഗോഔട്ട്/ടെസ്റ്റ്)സാധ്യമാകുന്നിടത്തെല്ലാം ഭൗതിക ബന്ധത്തോടെ. എല്ലാ തലങ്ങളിലുമുള്ള മാനേജ്‌മെന്റ് ഉദ്യോഗസ്ഥരുടെ അധികാരത്തിനും ഉത്തരവാദിത്തത്തിനും അനുസൃതമായി സ്ഥിരീകരണവും അംഗീകാരവും നൽകണം.

2. അപകടകരമായ ജോലി ചെയ്യുന്നതിന് ഫലപ്രദമായ ഒരു അംഗീകാര നടപടിക്രമം ഉണ്ടായിരുന്നില്ല, കൂടാതെ ജോലിക്ക് മുമ്പ് ഒരു പ്രീ-വർക്ക് സേഫ്റ്റി അസസ്‌മെന്റ് (JSA) നടത്തിയിരുന്നില്ല. അപകടകരമായ പ്രവർത്തനങ്ങൾക്കുള്ള കർശനമായ പരിശോധനയും അംഗീകാര നടപടിക്രമങ്ങളും അനുസരിച്ച്, അപേക്ഷകനും സൂപ്പർവൈസറും പ്രവർത്തനത്തിന് മുമ്പ് സുരക്ഷാ വിലയിരുത്തൽ കർശനമായി നടപ്പിലാക്കണം, കൂടാതെ അംഗീകാരത്തിന് മുമ്പ് സ്ഥിരീകരണത്തിനായി സൈറ്റിലേക്ക് പോകണം.

3. അപകട അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ട് വളരെ ശ്രദ്ധാലുവാണെന്ന് തോന്നുന്നു, പോയിന്റുകളും മിനിറ്റുകളും പോലും വളരെ വ്യക്തമാണ്: 11:20 ന്, ടാങ്കിനടുത്തുള്ള വശം മുറിച്ചിരിക്കുന്നു, 11:40 ന്, ഇൻസ്ട്രുമെന്റ് ഇന്റർലോക്കിംഗ് വർക്ക് ടിക്കറ്റ് കൈകാര്യം ചെയ്യാൻ നിങ്ങൾ എന്തിനാണ് പ്രേരിപ്പിക്കുന്നത്? രണ്ടാമതായി, ഈ വാൽവ് ഒരു താഴ്ന്ന ദ്രാവക നിലയിലുള്ള കട്ട്-ഓഫ് വാൽവ് ആയിരിക്കണം. എപ്പോൾ, എങ്ങനെ അത് അടച്ചു? വാൽവ് അടച്ചത് എന്താണെന്ന് മനസ്സിലായില്ല, എഞ്ചിനീയറെ വീണ്ടും വാൽവ് അടയ്ക്കാൻ പ്രേരിപ്പിക്കാൻ അത്രയധികം ആളുകൾക്കും കഴിഞ്ഞില്ല. വിശദാംശങ്ങളെക്കുറിച്ച് ധാരാളം ചോദ്യങ്ങളുണ്ട്, പക്ഷേ ഫോക്കസ് ഇല്ല, ത്രെഡ് ഇല്ല. മനസ്സിലാക്കാൻ പ്രയാസമാണ്.