ഒരു രാസ അപകടത്തിൻ്റെ അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ട്

ഒരു രാസ അപകടത്തിൻ്റെ അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ട്

guangxi Zhuang Autonomous Region എമർജൻസി മാനേജ്‌മെൻ്റ് ഡിപ്പാർട്ട്‌മെൻ്റിൻ്റെ ഔദ്യോഗിക വെബ്‌സൈറ്റ് 2020 നവംബർ 2-ന് Beihai LNG Co. LTD-ൽ നടന്ന ഒരു വലിയ തീപിടുത്തത്തെക്കുറിച്ചുള്ള അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ട് പുറത്തുവിട്ടു. റിപ്പോർട്ട് പ്രകാരം 7 പേർ മരിച്ചു, 2 പേർക്ക് ഗുരുതരമായി പരിക്കേറ്റു. സാമ്പത്തിക നഷ്ടം 20.293 ദശലക്ഷം യുവാൻ ആയിരുന്നു.

അപകടത്തിൻ്റെ ഉടനടി കാരണം

പദ്ധതിയുടെ രണ്ടാം ഘട്ടം നടപ്പിലാക്കുമ്പോൾ, ഐസൊലേഷൻ വാൽവ് തുറക്കുന്നു, കൂടാതെ താഴ്ന്ന മർദ്ദത്തിലുള്ള ബാഹ്യ ട്രാൻസ്മിഷൻ മനിഫോൾഡിലെ എൽഎൻജി (ദ്രവീകൃത പ്രകൃതി വാതകം) മുറിച്ച പൈപ്പ് വായിൽ നിന്ന് പുറന്തള്ളപ്പെടുന്നു, കൂടാതെ എൽഎൻജി ആറ്റോമൈസ് ചെയ്ത വായു പിണ്ഡത്തിൻ്റെ മിശ്രിതം ജ്വലന ഊർജ്ജം സാധ്യമാകുമ്പോൾ വായു ജ്വലനം സൃഷ്ടിക്കുന്നു.

അപകടത്തിൻ്റെ പരോക്ഷ കാരണം

അനുചിതമായ വാൽവ് ഐസൊലേഷൻ രീതി, ഇൻസ്ട്രുമെൻ്റ് എഞ്ചിനീയർ ഇൻസ്ട്രുമെൻ്റ് ഇൻ്റർലോക്ക് വ്യവസ്ഥകൾക്കനുസരിച്ചല്ല, പരിശോധനയ്ക്കും അംഗീകാര നടപടിക്രമങ്ങൾക്കും ഓപ്പറേറ്റിംഗ് നടപടിക്രമങ്ങൾക്കും, ചൂടുള്ള ജോലി സാഹചര്യങ്ങൾ അപര്യാപ്തവും അപര്യാപ്തവുമായ സുരക്ഷാ അപകട ബോധവും നിയന്ത്രണവും സ്ഥിരീകരിച്ചു, "ചെറുകിട ബിസിനസ്സ് ഉടമകളുടെ വൻ കരാർ" ലേബർ പ്രൊഡക്ഷൻ ഓർഗനൈസേഷൻ മോഡ് ഉണ്ടാക്കുന്നു. സുരക്ഷിതമായ പ്രൊഡക്ഷൻ മാനേജ്മെൻ്റ് ഉത്തരവാദിത്ത നിർവ്വഹണം നിയുക്ത സ്ഥാനത്ത് എത്തുന്നില്ല, കോൺട്രാക്ടർ മാനേജ്മെൻ്റ് നിയുക്ത സ്ഥാനത്ത് എത്തുന്നില്ല, മുതലായവ.

അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ടിൽ പരാമർശിച്ചിട്ടുണ്ട്

ആ ദിവസം രാവിലെ, ഇൻസ്ട്രുമെൻ്റ് എഞ്ചിനീയർ ലായ് സിയാവോലിൻ, ഇൻസ്ട്രുമെൻ്റ് ഇൻ്റർലോക്കിംഗ് വർക്ക് ടിക്കറ്റിൻ്റെ തുടർപരിശോധനയും സ്ഥിരീകരണവും പോലുള്ള നടപടിക്രമങ്ങളുടെ ഒരു പരമ്പര നടപ്പിലാക്കിയില്ല, എന്നാൽ എഞ്ചിനീയർ സ്റ്റേഷനിൽ പ്രവേശിച്ച് മറ്റ് ഇൻസ്ട്രുമെൻ്റ് എഞ്ചിനീയർമാരുടെ മേൽനോട്ടമില്ലാതെ ഒറ്റയ്ക്ക് പ്രവർത്തിച്ചു.

11:44 മിനിറ്റ് 48 സെക്കൻഡിൽ, 0301-XV-2001 വാൽവ് ബലമായി അടയ്ക്കുന്നതിന് ലായ് സിയാവോലിൻ SIS സിസ്റ്റം പ്രവർത്തിപ്പിച്ചു.ഉടനെ, വാൽവ് 0301-XV-2001 തുറന്ന് എൽഎൻജി സ്പ്രേ ചെയ്യാൻ തുടങ്ങി.11:45 മിനിറ്റ് 00 സെക്കൻഡിൽ, വാൽവ് പൂർണ്ണമായും തുറന്നിരിക്കുന്നു.എൽഎൻജി കുത്തിവയ്പ്പ് കഴിഞ്ഞ് ഏകദേശം 10 സെക്കൻഡുകൾക്ക് ശേഷം, ടികെ -02 സ്റ്റോറേജ് ടാങ്കിന് മുന്നിലുള്ള പ്ലാറ്റ്ഫോമിൽ തീപിടുത്തമുണ്ടായി.എൽഎൻജി പൊട്ടിത്തെറിച്ചപ്പോൾ ടികെ-02 സംഭരണ ​​ടാങ്കിന് മുന്നിലെ പ്ലാറ്റ്‌ഫോമിൽ ലിയാങ് ഉൾപ്പെടെ 8 പേരും ടാങ്കിൻ്റെ മുകളിൽ ടിയാൻ ഉൾപ്പെടെ 1 പേരും ഉണ്ടായിരുന്നു.

റിപ്പോർട്ടിൽ പറഞ്ഞു

ഈ അപകടത്തിൽ, sinopec Zhongyuan പെട്രോളിയം ബ്യൂറോ പ്രകൃതി വാതക സാങ്കേതിക സേവന കേന്ദ്രം, Beihai LNG കമ്പനി, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean എന്നിവയ്ക്ക് നിയമവിരുദ്ധവും നിയമവിരുദ്ധവുമായ സാഹചര്യങ്ങളുണ്ട്.അവയിൽ, സിനോപെക്കിലെ Zhongyuan പെട്രോളിയം ബ്യൂറോയുടെ നാച്ചുറൽ ഗ്യാസ് ടെക്നിക്കൽ സർവീസ് സെൻ്റർ ഇൻസ്ട്രുമെൻ്റ് ഇൻ്റർലോക്കിംഗ് പ്രൊട്ടക്ഷൻ സിസ്റ്റത്തിൻ്റെ മാനേജ്മെൻ്റ് നിയന്ത്രണങ്ങൾ ലംഘിക്കുകയും നിയന്ത്രണങ്ങൾ അനുസരിച്ച് ഇൻസ്ട്രുമെൻ്റ് ഇൻ്റർലോക്കിംഗിൻ്റെ അംഗീകാര നടപടിക്രമം കർശനമായി നടപ്പിലാക്കുകയും ചെയ്തില്ല.ഇൻസ്ട്രുമെൻ്റ് എഞ്ചിനീയർ ലായ് സിയോലിൻ ഇൻ്റർലോക്ക് ഓപ്പറേഷൻ ടിക്കറ്റിൻ്റെ അംഗീകാരം പൂർത്തിയാകുന്നതിന് മുമ്പ് നിർബന്ധിത ഇൻ്റർലോക്ക് ഓപ്പറേഷൻ നടത്തി, രക്ഷാധികാരി ഇല്ലായിരുന്നു.

ഒരു പ്രത്യേക തൊഴിലിലെ കെമിക്കൽ HSE വിദഗ്ധരുടെ ഒരു കൂട്ടം അപകടത്തെക്കുറിച്ച് പ്രത്യേകം ചർച്ച ചെയ്തു.ഓരോ വിദഗ്‌ധരുടെയും പ്രസംഗങ്ങൾ കണ്ടപ്പോൾ ഞാൻ പലതും പഠിച്ചു.വിശകലനവും സംഗ്രഹവും ഇതാ:
1. അപകടകരമായ ഊർജ്ജ സ്രോതസ്സുകളെ ഫലപ്രദമായി ഒറ്റപ്പെടുത്താതെയാണ് ഈ അപകടം സംഭവിച്ചത്.SIS സിസ്റ്റത്തിൽ ESD എമർജൻസി ഷട്ട്ഡൗൺ സിസ്റ്റത്തിൻ്റെ ലോജിക്കിൽ പ്രശ്‌നങ്ങളുണ്ടായി, ബ്ലൈൻഡ് പ്ലേറ്റ് പമ്പിംഗ് ഒരു പങ്ക് വഹിക്കുന്നതിൽ പരാജയപ്പെട്ടു.ഏറ്റവും പ്രധാനമായി, "സിസ്റ്റം" വളരെയധികം വിശ്വസിക്കരുത്, ഏത് സിസ്റ്റത്തിനും പരാജയപ്പെടാനുള്ള സാധ്യതയുണ്ട്.LOTOTO(ലോക്കൗട്ട്/ടാഗ്ഔട്ട്/ ടെസ്റ്റ്)സാധ്യമാകുന്നിടത്ത് ശാരീരിക ബന്ധത്തോടെ.എല്ലാ തലങ്ങളിലുമുള്ള മാനേജ്മെൻ്റ് ഉദ്യോഗസ്ഥരുടെ അധികാരവും ഉത്തരവാദിത്തവും അനുസരിച്ച് സ്ഥിരീകരണവും അംഗീകാരവും നടത്തപ്പെടും.

2.അപകടകരമായ ജോലി നിർവഹിക്കുന്നതിന് ഫലപ്രദമായ ഒരു അംഗീകാര നടപടിക്രമം ഇല്ലായിരുന്നു, കൂടാതെ ജോലിക്ക് മുമ്പ് ഒരു പ്രീ-വർക്ക് സുരക്ഷാ വിലയിരുത്തൽ (JSA) നടത്തിയില്ല.അപകടകരമായ പ്രവർത്തനങ്ങൾക്കുള്ള കർശനമായ പരിശോധനയും അംഗീകാര നടപടികളും അനുസരിച്ച്, അപേക്ഷകനും സൂപ്പർവൈസറും പ്രവർത്തനത്തിന് മുമ്പ് സുരക്ഷാ വിലയിരുത്തൽ കർശനമായി നടപ്പിലാക്കണം, അംഗീകാരത്തിന് മുമ്പായി സ്ഥിരീകരണത്തിനായി സൈറ്റിലേക്ക് അംഗീകാരം പോകണം.

3. അപകട അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ട് വളരെ ശ്രദ്ധാലുക്കളാണെന്ന് തോന്നുന്നു, പോയിൻ്റുകളും മിനിറ്റുകളും പോലും വളരെ വ്യക്തമാണ്: 11:20 ന്, ടാങ്കിന് സമീപമുള്ള വശം വെട്ടിമാറ്റി, 11:40 ന്, ഉപകരണം കൈകാര്യം ചെയ്യാൻ നിങ്ങൾ എന്തിനാണ് പ്രേരിപ്പിക്കുന്നത് ഇൻ്റർലോക്ക് വർക്ക് ടിക്കറ്റ്?രണ്ടാമതായി, ഈ വാൽവ് കുറഞ്ഞ ലിക്വിഡ് ലെവൽ കട്ട് ഓഫ് വാൽവ് ആയിരിക്കണം.എപ്പോൾ, എങ്ങനെ അടച്ചു?വാൽവ് വീണ്ടും അടയ്ക്കാൻ എഞ്ചിനീയറെ പ്രേരിപ്പിക്കാൻ അടച്ച വാൽവ് പലർക്കും മനസ്സിലായില്ല.വിശദാംശങ്ങളെക്കുറിച്ച് ധാരാളം ചോദ്യങ്ങൾ, പക്ഷേ ഫോക്കസ് ഇല്ല, ത്രെഡ് ഇല്ല.മനസ്സിലാക്കാൻ പ്രയാസമാണ്.